事前登録フォーム

当院の診察券番号を作成するためのフォームです。

　　　　下記に必要事項をご記入ください。

　　　　登録完了後、予約システムへの登録案内を連絡させていただきますのでよろしくお願いします。

　　　　※必須の項目は必ず入力してください。
Japan

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

※ドメイン指定受信をされている方につきましては、「@oritsu-kids-clinic.jp」の他に予約システムからのメールを受信するために「@smiley-reserve.jp」からのドメイン指定受信設定も合わせてお願いいたします。

ご不明な点はクリニックへお問い合わせください。
入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。